formulaire-image

Formulaire de téléchargement d’images

Informations sur le participant

Prénom

Nom de famille

E-mail

Téléphone

Informations et adresse

Société

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Message

Nom des fichiers : Les images doivent être renommées avec le nom de famille et le prénom du participant, suivis du numéro de soumission de l’image, par ex. : DupontJean1

Image 1

Prénom/nom

Affection/Diagnostic

Appareil utilisé

Image 1

Ajouter une image supplémentaire ?
Tous les champs sont obligatoires. Veuillez remplir tous les champs, sinon votre candidature ne sera pas prise en compte.

Image 2

Prénom/nom

Affection/Diagnostic

Appareil utilisé

Image 2

Ajouter une image supplémentaire ?
Tous les champs sont obligatoires. Veuillez remplir tous les champs, sinon votre candidature ne sera pas prise en compte.

Image 3

Prénom/nom

Affection/Diagnostic

Appareil utilisé

Image 3

Ajouter une image supplémentaire ?
Tous les champs sont obligatoires. Veuillez remplir tous les champs, sinon votre candidature ne sera pas prise en compte.

Image 4

Prénom/nom

Affection/Diagnostic

Appareil utilisé

Image 4

Accepter les Conditions de participation

Accepter la Politique de confidentialité

Veuillez confirmer avoir lu et compris les Conditions de participation ainsi que la Politique de confidentialité en cochant les cases ci-dessus. Les deux cases doivent être cochées pour pouvoir envoyer votre candidature.

Formulaire de téléchargement d’images

Groupe Haag-Streit

Contact

Cher visiteur&nbsp;: votre navigateur est obsolète

Formulaire de téléchargement d’images

Cher visiteur : votre navigateur est obsolète